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Objetivos:
Determinar las modificaciones refractivas en pacientes con queratocono tratados con crosslinking corneal en ocho años de evolución.
Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo, en 58 ojos de 58 pacientes con queratocono progresivo, operados con crosslinking corneal en el año 2009. El análisis estadístico se realizó con la prueba T para datos pareados, con significación del 95 %.
Resultados:
Predominó el sexo femenino con 55,2 %. La media de la edad fue de 27,6 ± 6,7 años y estadio II según Amsler-Krumeich, con el 53,4 %. La media final de la agudeza visual sin corrección, la mejor corregida, la esfera, el cilindro y el equivalente esférico fue de 0,34 ± 0,25; 0,63 ± 0,19; 6,16 ± 3,32 dioptrías; -2,81 ± 2,00 dioptrías y -7,41 ± 3,69 dioptrías respectivamente.
Conclusiones:
En el tratamiento del queratocono progresivo con crosslinking corneal, se produce una significativa mejoría de la agudeza visual sin corrección y la agudeza visual mejor corregida, así como reducción de la esfera, el cilindro y el equivalente esférico.
Objectives:
Determine the refractive modifications in patients with keratoconus treated with corneal crosslinking in eight years of evolution.
Methods:
A descriptive, longitudinal and retrospective study was performed in 58 eyes of 58 patients with progressive keratoconus, operated with corneal crosslinking in 2009. Statistical analysis was performed with the T-test for paired data, with 95% significance.
Results:
Female sex predominated with 55.2%. The mean age was 27.6 ± 6.7 years and stage II according to Amsler-Krumeich, with 53.4%. The final mean of uncorrected visual acuity, best corrected, sphere, cylinder, and spherical equivalent was 0.34 ± 0.25; 0.63 ± 0.19; 6.16 ± 3.32 diopters; -2.81 ± 2.00 dioptres and -7.41 ± 3.69 dioptres respectively.
Conclusions:
In the treatment of progressive keratoconus with corneal crosslinking, there is a significant improvement in uncorrected visual acuity and better corrected visual acuity, as well as reduction of the sphere, cylinder and spherical equivalent.
- Queratocono;
- crosslinking;
- agudeza visual.
- Keratoconus;
- crosslinking;
- visual acuity.
Introducción
El queratocono es una enfermedad ectásica con etiología multifactorial, incluyendo problemas ambientales, biomecánicos, genéticos y bioquímicos.1,2 Entre enero del año 2006 y junio de 2007 se realizó un estudio en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, donde esta afección se registró como la cuarta indicación de queratoplastia, para un 10,3 %, precedida por la queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica, el leucoma corneal y la perforación corneal o descemetocele.1) El crosslinking corneal es una promesa alternativa en el tratamiento del queratocono, y persigue frenar su progresión mediante la activación, con luz ultravioleta, de la riboflavina, lo que genera una polimerización entre las láminas de colágeno corneales, cuyas uniones moleculares en el queratocono se encuentran debilitadas o ausentes. Al reforzar la rigidez de la córnea, enlentece o detiene el desarrollo de la enfermedad. Ha ocurrido un incremento de las publicaciones desde el primer estudio por Wollensak y otros autores en el año 20033 que reportan seguridad y eficacia del tratamiento.3,4,5,6,7 El propósito de este estudio fue determinar las modificaciones refractivas en pacientes con queratocono tratados con crosslinking corneal en ocho años de evolución.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo a 58 ojos tratados con crosslinking corneal, de 58 pacientes con queratocono progresivo, en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, evaluados en el preoperatorio al año, 4 y 8 años. El examen incluyó la agudeza visual sin y con corrección, la esfera, el cilindro y el equivalente esférico.
Los datos recogidos fueron procesados en una base de datos SPSS, utilizando la prueba de comparación de proporciones para las variables cualitativas y la prueba T para datos pareados para variables cuantitativas. En ambos casos se utilizó un nivel de significación del 95 % (valor de significación < 0,05). En todo momento se cumplió con los principios éticos descritos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.
Resultados
Se estudiaron 58 ojos con queratocono progresivo tratados con crosslinking corneal en el año 2009. El 55,2 % de los pacientes pertenecían al sexo femenino y el 44,8 % al masculino. La media de la edad fue de 27,6 ± 6,7 años. Predominaron los pacientes con edades entre 20 y 29 años para un 58,6 %, seguido del grupo entre 30 y 39, con 14 casos para un 24,1 %; 5 pacientes tuvieron menos de 20 años y se encontraban en el grupo de más de 40, para un 8,6 % para cada grupo (tabla 1).
Predominaron los ojos en estadio II, según Amsler-Krumeich, con el 53,4 %, seguido de 16 pacientes en estadio I para el 27,6 %, y 8 pacientes para el 13,8 % en estadio III. Solamente fueron tratados 3 ojos con queratocono en estadio IV (Fig.).
La media de la agudeza visual sin corrección (AVSC) en el preoperatorio fue de 0,18 ± 0,17 y se incrementó progresivamente, por lo que a los 12 meses del tratamiento era de 0,20 ± 0,17; a partir de los 48 meses se mantuvo en 0,27 ± 0,19 y a los 96 meses fue de 0,34 ± 0,25. La media de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en el preoperatorio fue de 0,44 ± 0,19; se elevó a 0,57 ± 0,20 a los 12 meses; a los 48 meses a 0,69 ± 0,21 y a los 96 meses a 0,63 ± 0,19. La esfera se redujo de -6,46 ± 2,71 dioptrías a -5,95 ± 2,76 a los 12 meses del tratamiento (reducción de 0,58 dioptrías); a los 48 meses el valor medio era de -5,52 ± 2,79 dioptrías (1,01 menos en relación con el preoperatorio) y a los 96 meses de -6,16 ± 3,32 dioptrías (reducción de 0,39).
El cilindro refractivo a los 12 meses se redujo a -3,87 ± 1,88 dioptrías (reducción de 0,72); a los 48 meses fue de -3,75 ± 1,99 dioptrías (0,84 menos con respecto al preoperatorio) y a los 96 meses se redujo nuevamente a -2,81 ± 2,00 dioptrías (reducción de 1,78). El equivalente esférico (EE) se redujo a los 12 meses a -7,75 ± 2,97 dioptrías (reducción de 0,93); -7,26 ± 3,30 dioptrías a los 48 meses (1,42 menos en relación con las cifras preoperatorias), y a los 96 meses era de -7,41 ± 3,69 dioptrías (reducción de 1,27), lo que se muestra en la tabla 2.
| Parámetros refractivos | Preoperatorio Media (desviación estándar) | 12 meses Media (desviación estándar) | 48 meses Media (desviación estándar) | 96 meses Media (DS) |
|---|---|---|---|---|
| Agudeza visual sin corrección | 0,18 (± 0,17) | 0,20(± 0,17) | 0,27 (± 0,19) | 0,34 (± 0,25) |
| Mejor agudeza visual corregida | 0,44(± 0,19) | 0,57(± 0,20) | 0,69 (± 0,21) | 0,63 (± 0,19) |
| Esfera | 6,46(± 2,71) | 5,95(± 2,75) | -5,52(± 2,79) | -6,16(± 3,32) |
| Cilindro | 4,59(± 1,82) | 3,87(± 1,88) | -3,75(± 1,99) | -2,81(± 2,00) |
| Equivalente esférico | 8,68(± 3,07) | 7,75(± 2,97) | -7,26(± 3,30) | -7,41(± 3,69) |
p< 0,001 para todas las comparaciones, excepto la p de esfera a los 96 meses, con respecto a la preoperatoria (0,125).
(asociada a prueba T para datos pareados).
Fuente: Historia clínica.
Discusión
Numerosos estudios referentes al comportamiento de los resultados del tratamiento del crosslinking corneal en el queratocono agrupan mayor cantidad de pacientes del sexo masculino.4-7Raiskup y otros8 señalan en su estudio que el queratocono es más común en hombres que en mujeres. Sin embargo, en el presente estudio se presentó el sexo femenino con más del 50,0 %, similar a otro revisado con más del 60, 0 %.9
La media de la edad promedio fue de 27,6 ± 6,7 años. Predominaron los pacientes con edades entre 20 y 29 años en casi un 60,0 %. La mayoría de los estudios analizado muestran una media de edad promedio similar al nuestro de 29,3 ± 8,2 años; 27,9 ± 5,5; 28 ± 7; 25,6 ± 5,1; 26,6 ± 8,0.5,9,10) Estas edades se relacionan con el comienzo y la progresión de la enfermedad ectásica, que aunque es muy variable se presenta usualmente en el adulto joven.
Este proceder persigue como objetivo principal enlentecer o detener la progresión de la ectasia y con esto evitar el deterioro visual de estos pacientes, por lo que se considera que es muy oportuno su tratamiento en estadios precoces de la enfermedad ectásica. En la investigación, la mayoría de los casos estudiados correspondió al estadio I y II de la enfermedad, con un 27,6 %, y 53,4 %, respectivamente.
Este estudio mostró resultados con diferencia estadísticamente significativa (p< 0,001) en todas las variables excepto al comparar los resultados de la esfera a los 96 meses del posoperatorio. La mejoría encontrada en la visión tras el crosslinking puede ser por la combinación de diversas causas. La estabilización del queratocono, que sucede tras la intervención por la estructura lamelar más compacta del colágeno corneal,11 conlleva una mejora del astigmatismo, con la reducción en las lecturas de queratometría que, combinado con la mejora de los índices de simetría corneal y la reducción del error refractivo, resultan en mejoría de la agudeza visual. En este estudio la media de la AVSC en el preoperatorio fue de 0,18 ± 0,17 y se incrementó progresivamente, por lo que a los 12 meses del tratamiento era de 0,20 ± 0,17, a los 48 meses se mantuvo en 0,27 ± 0,19 y a los 96 meses fue de 0,34 ± 0,25. Al revisar la bibliografía internacional encontramos varios estudios con estabilidad o mejoría de la agudeza visual sin corrección6,10,11 aunque el estudio de Galvis y otros9) mostró pérdida de 1 línea según logMAR tras 1 año de la intervención. Nicula y otros5 mostraron un incremento de 0,10 por logMAR de AVSC a los 10 años de seguimiento con diferencia estadísticamente significativa, similar a este trabajo, donde encontramos un incremento de 0,16 según Snellen a los 8 años respecto al preoperatorio. La MAVC también mostró mejoría en los resultados encontrados en la literatura.6,8,10,12,13) Los estudios de Nicula,5Theuring6) y Raiskup8 encontraron mejoría según logMAR de 0,14; 0,13 y 0,14 respectivamente. La media de la mejor agudeza visual corregida en el preoperatorio fue de 0,44 ± 0,19; se elevó a 0,63 ± 0,19 a los 96 meses, con una diferencia estadísticamente significativa de 0,19, similar a los estudios anteriormente descritos. En un estudio revisado mejoró en el primer año comparado con el preoperatorio y se mantuvo su mejoría progresiva hasta los 5 años, con ligero declive a los 2 años,13) comportamiento variable similar al actual estudio, pues se mantuvo mejoría progresiva hasta los 48 meses, para luego presentar ligera regresión a los 8 años con respecto a los 4 años, pero con diferencia estadísticamente significativa respecto al preoperatorio (p< 0,001). Según una publicación de Maier,14 la agudeza visual es el parámetro menos adecuado para determinar progresión del desorden ectásico, pues los pacientes con queratocono frecuentemente reportan variabilidad de la visión, y los hallazgos objetivos no siempre corresponden a la percepción subjetiva del paciente.
En relación con los parámetros refractivos, se considera importante mencionar que la refracción de los pacientes con queratocono es difícil, y una ligera variación podría estar relacionada, al menos parcialmente, con un margen de error de la refracción subjetiva dada por las caracterítiscas clínicas de la enfermedad corneal. En esta investigación, la esfera, el cilindro refractivo y el equivalente esférico se comportaron de manera similar con una reducción de los valores iniciales al concluir el estudio. La media de la esfera final fue -6,00; 0,39 dioptrías menos que en el preoperatorio, con una diferencia no estadísticamente significativa (p= 0,125). La estabilidad relativa de la esfera pudiera ser explicada por el incremento en la longitud axial que puede ocurrir en el queratocono,3,15,16 conjuntamente con el aplanamiento corneal y que ocurrió en estos casos, aunque no constituyó una variable del estudio.
El cilindro refractivo y el equivalente esférico presentaron reducción respecto al preoperatorio, ambos con diferencia estadísticamente significativas (p< 0,001). Varios autores con seguimiento a mediano y largo plazo5,6,7,8,16,17,18 encontraron mejoría durante el período de seguimiento con reducción del equivalente esférico y del cilindro refractivo con significación estadística. Hashemi19) encontró tendencia a la disminución del equivalente esférico durante el tiempo de evolución posoperatoria, pero el cilindro refractivo no mostró cambios en el tiempo. Las variaciones de estos resultados con respecto a la investigación actual también pueden estar relacionadas con las diferencias en el tamaño de la muestra, el momento de evaluación del paciente en el posoperatorio, así como el tipo de estudio.
El estudio permitió concluir que en el tratamiento del queratocono progresivo con crosslinking corneal, se produce una significativa mejoría de la agudeza visual sin corrección y la agudeza visual mejor corregida, así como reducción de la esfera, el cilindro y el equivalente esférico.
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- » Recibido: 18/11/2019
- » Aceptado: 15/12/2019
- » Publicado : 17/06/2020
